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TDAH e o insucesso na escola

Por Dra. Evelyn Vinocur

Entre o ensinante e o aprendente abre-se um campo de diferenças onde se situa o prazer de aprender. O ensinante entrega algo, mas para poder apropriar-se daquilo o aprendente necessita inventá-lo de novo. É uma experiência de alegria, que facilita ou perturba, conforme se posiciona o ensinante. Ensinantes são os pais, os irmãos, os tios, os avós e demais integrantes da família, como também os professores e os companheiros na escola. 

É importante analisar, para tanto, do que a família exatamente se queixa quando procura um psicopedagogo. Ela pode vir ao consultório porque está exausta e precisa de ajuda, ou porque a escola pediu uma avaliação, ou ainda, porque a psicóloga quer uma visão psicopedagógica para traçar uma estratégia de abordagem junto à escola, ou ainda porque o neurologista mandou. Para cada demanda, lê-se uma necessidade diferente e uma possibilidade de envolvimento mais ou menos comprometida com a criança e seu desenvolvimento. É diferente se a queixa se concentra na preocupação dos pais com o futuro de seus filhos, ou se a queixa tem por interesse o bom andamento das avaliações escolares.

Posto dessa forma, nos interessa não apenas se a criança sofre de um transtorno, um déficit ou uma síndrome, mas também quem são os ensinantes dessa criança. Esse dado será fundamental para traçarmos um plano de ação que se estenda à família, à escola e aos outros profissionais que podem estar envolvidos no processo.

Os pontos em comum

Tem sido muito comum nos consultórios de psicopedagogia a queixa de pais que verdadeiramente desabam, denunciando estarem exaustos com a rotina estressante que seus filhos lhes impõem. Discorrem as várias estratégias já tentadas com o objetivo de atendê-los em suas necessidades e agitação, todas elas, na maioria das vezes, ineficazes. Os pais compreendem o que acontece com seus filhos e ficam perplexos diante do tumultuo que causam em suas famílias. À medida que se estabelece a anamnese, é comum os pais se referirem ao transtorno do Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH).No entanto, junto com a demonstração de conhecimento do fato, aparece o discurso de que seus filhos são inteligentes, que quando lhes interessa prestam atenção, que eles aprendem só o que não é para aprender, que eles esquecem as matérias da escola, mas lembram com detalhes das regras de um game. Enfim, evidencia-se a dúvida em relação ao transtorno por entenderem que, se tivessem o transtorno (TDAH) teriam de ser menos inteligentes e menos competentes de forma geral.

O mesmo acontece com os professores. Quando procurados para saber o motivo pelo qual encaminharam ou deram apoio para a procura de um diagnóstico psicopedagógico de determinado aluno, é comum revelarem que ficam na dúvida entre um transtorno de Déficit de Atenção e o perfil de preguiçoso. Muitos professores entendem o comportamento de uma criança agitada e dispersa como falta de vontade para estudar, para fazer as lições, terminar uma prova, etc. Quando tentamos tipificar o comportamento, os professores afirmam que quando eles desejam, fazem; que eles não param quietos, no entanto ficam horas e horas na frente do computador ou tocando um instrumento, não decoram a tabuada, mas sabem cantar uma música inteira. Alguns professores reclamam que esses alunos são terríveis, não param quietos e não respeitam regras e contratos disciplinares, porém sabem todas as regras do futebol. Percebem que a criança é inteligente para algumas coisas e muito ágil mentalmente para tudo que lhes interessa, menos para os estudos.

Ouvindo tanto os pais quanto os profissionais da escola o que se percebe é o cansaço que essas crianças causam em seus pais e professores e a dúvida de como eles, sendo tão ágeis e inteligentes, não conseguem prestar atenção e desenvolver, com sucesso, atividades corriqueiras do dia-a-dia, que são propostas tanto pela família quanto pela escola, tais como arrumar o quarto, fazer as lições escolares, obedecer a regras combinadas, dentre outras. A incapacidade de prestar atenção ou de ficar quieto leva os adultos que convivem com essas crianças a considerá-las malandras e, freqüentemente, são rotuladas de irresponsáveis, malcriadas, endiabradas, avoadas, surdas e até mesmo, pouco inteligentes. O rol costuma ser de adjetivos pejorativos e, como resultado, os pais e educadores vivem conflitos entre sentirem-se impotentes diante da criança e a vontade de ajudá-los. Não percebem o esforço que essas crianças fazem para obter sucesso em suas tarefas e que se fazem coisas com aparente facilidade é porque estavam altamente estimulados para aquela investida.

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade

Esse transtorno tem por característica essencial “um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade, mais freqüente e grave do que aquele tipicamente observado nos indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento”. (Manual de Transtornos Mentais – DSM).

Quando a criança apresenta problemas de convívio social, de rendimento escolar, ou ambos, fica mais fácil identificá-los e encaminhá-la para atendimento. O diagnóstico é clínico e caracteriza-se por duas formas: predomínio do padrão hiperativo-impulsivo e tipo predominantemente desatento, embora possa haver o tipo combinado, que apresenta características dos dois grupos.

Para ser considerado portadora de TDAH é preciso que a criança apresente os sintomas há mais de seis meses e que eles apareçam em situações diversas. A criança predominantemente hiperativa-impulsiva apresenta inquietação, não parando sentada ou quieta - não se mantém sentada por muito tempo, cai da cadeira, se mexe mais do que o necessário, anda mais do que o necessário, fala excessivamente, não consegue esperar que o outro termine o que está falando, tem muita dificuldade em permanecer em silêncio, responde a perguntas antes que elas sejam formuladas completamente, age como se fosse “movida a motor” e tem dificuldade para esperar sua vez.

A predominantemente desatenta tem dificuldade para prestar atenção, esquece coisas rotineiras ou deixa de fazer coisas importantes, parece não ouvir quando se fala com ela, tem dificuldade de organização e não enxerga detalhes. Freqüentemente perde objetos e não suporta atividades que requeiram esforço mental prolongado.

Ambas podem, ainda, apresentar dificuldade para terminar uma tarefa, para respeitar limites e regras, para dormir e para relacionar-se. Algumas crianças não suportam frustrações e, por conseqüência, frustram-se muito; outras não avaliam o perigo, não aprendem com os erros do passado e são difíceis de agradar. Há, também, as que são agressivas, inflexíveis e com percepção sensorial baixa. Muitas crianças têm dificuldades com a aprendizagem e com as tarefas escolares.

O diagnóstico: como avaliar?

Para se chegar a um diagnóstico satisfatório, é necessário que a criança apresente pelo menos seis dos sintomas acima relacionados, em ambientes diferentes como casa, escola, clube, casa de parentes, etc., e que os sintomas tenham aparecido antes dos sete anos de idade.

O encaminhamento para um neuropediatra é imprescindível para isolar outras possibilidades diagnósticas como depressão, ansiedade, conduta destrutiva, e outros diagnósticos. Paralelamente ao exame médico, busca-se entender as queixas da família e as queixas da escola. Algumas crianças já têm atendimento psicológico, outras necessitarão desse atendimento.

Precisamos tipificar a dinâmica familiar da criança: a qualidade das relações parentais e filiais, o exercício da autoridade, a divisão de tarefas domésticas, a circulação do conhecimento, o lugar de cada um na família, assim como é imprescindível conhecer o seu contexto educacional: o colégio e a metodologia adotada por ele, as exigências acadêmicas, o tipo de atividades propostas pelos professores, como trabalham os conteúdos, o tempo destinado a cada aula, como lidam com a indisciplina e o tipo de avaliação de desempenho escolar.

Como o TDAH é considerado um distúrbio biopsicossocial que atinge de 3% a 5% as crianças em idade escolar, e preferencialmente meninos, o seu conhecimento e a existência de um plano estratégico construído para cada criança é diferencial determinante no tratamento. Muitas famílias acreditam que, com a maturidade, o déficit desapareça e optam por aguardar “que essa fase passe”. No entanto, o mais comum é persistir a dúvida, apesar do diagnóstico quanto à forma mais eficaz de trabalhar com a criança, ou até mesmo, duvidar da veracidade das informações e dos sintomas listados, “Se estivesse interessado, lembraria....” ou ainda, “Isso para mim é pura irresponsabilidade...”

O diagnóstico é clínico e não existem exames laboratoriais para detectar o déficit, portanto, é importantíssimo um conjunto de observadores atentos e criteriosos voltados ao objetivo de avaliar cada criança em suas especificidades.

É ponto de concordância que avaliar é necessário para que possamos entender e atender com competência a criança com TDAH, no entanto, não é raro a escola ou a família receber o diagnóstico e não saber o que fazer com ele. Não basta termos o diagnóstico em mãos, é necessário avaliarmos a situação sob o ponto de vista biológico, social e acadêmico. É importante destacar que a TDAH tende a perdurar ao longo da vida, ou seja, ela pode ser controlada, mas os adolescentes e adultos também sofrem as suas manifestações, principalmente se não forem tratadas.

No diagnóstico clínico, o neuropediatra dará as informações da situação orgânica da criança, mas geralmente a queixa aparece por uma necessidade escolar ou de relacionamento.

Nessa perspectiva, a avaliação visa reorganizar a vida escolar e doméstica da criança e do adolescente e, somente neste foco ela deve ser encaminhada. Vale dizer que fica vazio o pedido de avaliação apenas para justificar um processo que está descomprometido com o aluno e com sua aprendizagem. “De fato, se pensarmos em termos bem objetivos, a avaliação nada mais é do que localizar necessidades e se comprometer com sua superação” (VASCONCELOS, 2002, p 83 ).

Devemos ter muito cuidado ao avaliarmos uma criança, pois a hiperatividade está “em moda”. Todas as crianças agitadas são chamadas de hiperativas, o que, na grande maioria das vezes, não é verdade. A falta de limites e da presença de pais e professores educadores e disciplinadores pode vir a confundir e a rotular, inadequadamente, crianças e adolescentes que, de fato, não precisam de medicamentos, mas da presença de adultos comprometidos com sua formação e desenvolvimento.

O insucesso escolar

As crianças com TDAH, em sua maioria, até sabem o que deveriam fazer, mas devido à inabilidade de controlarem-se, não agem como sabem que deveriam – agem antes de pensar! Vale dizer que elas sabem que deveriam prestar atenção na aula, mas não prestam, levantam-se apesar de saberem que não deveriam levantar.

O TDAH não afeta a inteligência da criança, mas a sua aprendizagem. Na maioria dos casos, as crianças e adolescentes tem uma boa ou até meso excelente condição de aprendizagem, fato que se dissocia das produções escolares que chegam a ser medíocres, em muitas situações.

Na escola, por exemplo, se é dado um exercício com uma seqüência de operações, muito possivelmente ela consiga fazer as duas primeiras e depois não veja as próximas, ou esqueça algum sinal. Na leitura de um enunciado, ao chegar ao final não lembra do que leu e afirma não ter entendido, ou ainda, esquece o que leu. Se for impulsiva, responde algo que lhe vem na mente naquele momento. Ao ler um livro, depois de ter lido umas dez páginas não sabe do que está tratando o livro. Em um teste escrito, poderá responder às questões da primeira página e entregar sem perceber que o teste continuava no verso da folha. Basta um cachorro latir lá fora para essa a criança ou adolescente perder a sua concentração. É o tipo de criança que, quando se dá conta, já fez o que prometeu não fazer, já perdeu a explicação que precisava tanto, já brigou, enfim...

Em casa necessitam de ajuda para fazer as lições, têm suas coisas em desordem, não sabem o que é para fazer ou estudar, esquecem a agenda na escola, levantam-se para pegar um copo de água e não voltam para suas tarefas...

Nesse cenário, o insucesso escolar fica vinculado à compreensão que se tem do papel da escola. Se entendermos que o papel da escola é construir conhecimento com “todos” os alunos, certamente os profissionais da escola procurarão formas de promover aprendizagens. A rigidez da escola pode gerar, além do fracasso escolar e do sentimento de incapacidade, uma situação emocional desfavorável à aprendizagem, gerando baixa auto-estima e desestimulando e dificultando, ainda mais, a aprendizagem da criança ou do adolescente. Não é raro um aprendiz apresentar-se dizendo: “Sou burro para os estudos.”Igualmente importante e, talvez até mais determinante, é a rigidez da família ao não aceitar seu filho como ele é e entender que cada um de nós tem suas dificuldades e pontos a serem superados. Respeitar e apoiar o aprendiz em seus propósitos de desenvolver-se é fundamental no caso das crianças hiperativas.

Como intervir?

Não basta termos um diagnóstico adequado e nem a escola propor-se a adequar estratégias metodológicas para que a criança ou o adolescente consigam aprender e se instrumentalizar academicamente.

É importante reunir, para conversarem, os profissionais que atendem a criança, a família e os professores e coordenadores pedagógicos da escola que freqüenta, para que seja traçado, para cada caso, uma linha de ação em termos de responsabilidades da escola, da família e dos profissionais que lidam com a criança. O que deve permear essa reunião é a coerência entre as diferentes propostas e possibilidades concretas de se realizar o que se propõe.

A escola assume o papel pedagógico do processo, no entanto, respaldada pelos profissionais que atendem a criança e validado pelos pais. Os pais montam estratégias domésticas, orientados pelos profissionais e validados pelos professores da escola. E os profissionais traçam objetivos que atendam às demandas dos pais e dos professores. Todos devem se reunir sistematicamente para avaliar a evolução e reprogramar estratégias.

Para cada criança ou adolescente deve-se estabelecer uma estratégia diferente que esteja em consonância com os objetivos e queixas dos pais e professores. Para cada escola um tipo de atendimento e de trocas. Com isso queremos dizer que não existe receita e nem uma proposta de “comece por aqui”, mas uma forma de entender e atender a cada uma das crianças, individualmente.

Entendemos como o mais importante, a disposição dos pais em modificar comportamentos e hábitos, ou seja, sair da queixa, entendendo que todos devem mudar juntos para continuarem sendo família. Também é primordial a escola abrir-se para esse “multidiálogo” até conseguir acertar uma forma de atingir a criança e motivá-la a trabalhar. Certamente que não se acerta de primeira, que é preciso persistir, conversar, tentar novamente, reavaliar e continuar estudando.

Entendemos que o grande objetivo da escola e da educação é construir sujeitos aprendizes, autores de sua vida e resilientes para promoverem aprendizagens e enfrentarem suas dificuldades.

Temos de nos reunir, em posturas de parceria de modo que todos se voltem ao ajustamento de procedimentos que viabilizem o desempenho acadêmico e social das crianças que apresentem dificuldades com sua aprendizagem. Entendo que uma família ou uma escola que tem uma criança ou adolescente com TDAH não tem um problema, mas uma situação para administrar. Porém, se não for encarada com seriedade, competência e sensibilidade, aí sim, pode vir a tornar-se um transtorno em suas vidas.

Urge passar à ação, assumindo a idéia de que o desenvolvimento de capacidades de desenvolvimento no sentido de tornar as pessoas e as organizações mais resilientes é uma prioridade na formação do novo cidadão. Mais é um imperativo social e comunitário não só a nível local, mas também regional e global, planetário. O mundo está a ficar demasiado rígido e intolerante, autoritário, ditaturial, para defender os interesses egoístas de um número cada vez mais reduzidos de privilegiados face à grande maioria dos que vivem com dificuldades, desprotegidos, e, até, em extrema pobreza, miséria e outras formas de exclusão. (Tavares, 2001, p.63)

É nesse quadro que proponho a avaliação psicopedagógica e o planejamento de uma intervenção multidisciplinar, pautada no compromisso de promover desenvolvimento, auto-estima e condições de maturidade emocional para resolver problemas e amadurecer o ser cognoscente.

Médicos alertam para a presença do TDAH de Adultos

Por Dra. Evelyn Vinocur

Reconhecido mais facilmente em crianças e adolescentes, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, distúrbio neuropsiquiátrico conhecido pela sigla TDAH, vem sendo diagnosticado cada vez mais em adultos.

Dificuldades em manter a atenção e a concentração, descuido em atividades, inquietude e falta de organização são alguns dos sintomas clínicos mais comuns do TDAH registrados em adultos, segundo o psiquiatra Antônio Geraldo da Silva, presidente da Associação Psiquiátrica de Brasília (APBr). Em entrevista concedida ao Correio do Estado, MS, caderno B, 09/07/2007, Antônio Geraldo afirma que entre 60% e 80% dos casos de TDAH diagnosticados na infância prevalecem na fase adulta e acrescenta que uma média de 11% das crianças que sofrem de hiperatividade tem um dos pais diagnosticados com TDAH. Conforme disse, estima-se que 4% dos adultos possam sofrer do transtorno. Além dos sintomas citados, estudos comprovam que os portadores do transtorno se envolvem em mais acidentes de trânsito que os demais, explica o Dr. Paulo Mattos, professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro, em entrevista ao Correio do Estado, MS, 2007. Quando os acidentes ocorrem com adultos diagnosticados com a síndrome, eles tendem a ser mais graves, indicando que o transtorno está relacionado à falta de atenção de forma a colocar em risco a vida das pessoas, portadoras ou não do TDAH, afirma Paulo Mattos.

Segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA), a ocorrência do TDAH não está atrelada a fatores culturais, ou como resultado de conflitos psicológicos. De acordo com eles, a explicação está em pequenas alterações na região frontal do cérebro, responsável pela inibição do comportamento e do controle da concentração.

Segundo a Dra. Evelyn Vinocur, psiquiatra de adultos e da área de saúde mental da infância e adolescência, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem reduzir significativamente o impacto adverso causado pelos sintomas do TDAH em todos os setores da vida da pessoa, seja a nível social, afetivo, acadêmico ou laborativo. Para tanto, diz a Dra. Evelyn, é essencial uma avaliação do nível de funcionamento na infância, adolescência e na vida adulta, história de vida detalhada, avaliação da história parental e de adaptação psicossocial e avaliação cognitiva, sempre pensando nos possíveis diagnósticos diferenciais e na presença de comorbidades, que no caso do TDAH, é a regra.

Alguns sintomas são observados com maior freqüência no TDAH em adultos, quando comparados a pessoas sem o transtorno:

- dificuldade nos relacionamentos, com relações afetivas instáveis (separações, divórcios); 

- instabilidade profissional que persiste ao longo da vida;

- rendimento abaixo de suas reais capacidades no trabalho e na profissão;

- falta de capacidade para manter a atenção por um período longo; 

- falta de organização (carente de disciplina); 

- insuficiente capacidade para cumprir o que se comprometem; 

- incapacidade para cumprir uma rotina; 

- esquecimentos, perdas e descuidos importantes; 

- depressão e baixa auto-estima; 

- dificuldades para pensar e se expressar com clareza; 

- tendência a atuar impulsivamente e interromper os outros; 

- dificuldades de escutar e esperar sua vez de falar; 

- freqüentes acidentes automobilísticos devido à distração; 

- freqüente consumo de álcool e abuso de substância. 

Outros sintomas, apesar de não constarem no manual oficial dos transtornos mentais, DSM, são vistos com freqüência, tais como: 

- baixa auto-estima; 

- sonolência diurna (dormir como uma pedra); 

- "pavio curto" (mistura de impulsividade e irritabilidade); 

- necessidade de ler mais de uma vez para "fixar" o que leu; 

- dificuldade de levantar de manhã, de se "ativar" no início do dia; 

- adiamento constante das coisas; 

- mudança de interesse o tempo todo; 

- intolerância a situações monótonas e repetitivas; 

- busca constante por coisas estimulantes ou diferentes e variações freqüentes de humor. 

Dificuldades específicas da função de atenção: Adultos com TDAH apresentam uma tendência pronunciada de distração, esquecimento, repetições de erros, além de perderem coisas, não recordarem o que acabaram de ler, de necessitarem perguntar muitas vezes o mesmo e evitarem sistematicamente toda leitura que não seja do seu interesse específico. Geralmente envolvem-se em atividades de pouca atenção e concentração por apresentarem tais dificuldades. Isso não significa não prestar atenção nunca, mas em muitas ocasiões, ou na maioria delas a pessoa está dispersa, "no mundo da lua”.

No trabalho, custam a se organizar, permanecer atentas e terminar uma tarefa. O tempo que necessitam geralmente é muito maior do que se espera e rendem mais quando estão sozinhos. Mostram dificuldades também com a memória de trabalho, que permite os processos de comparação, processamento e emissão de uma resposta correta. Adultos com TDAH não são críticos quanto a suas dificuldades de atenção e poucos se dão conta do problema. Isto acontece porque sempre foram dispersos e desatentos, erram repetidamente, perdem coisas, não recordam o que acabam de ler, necessitam perguntar várias vezes a mesma coisa e evitam leitura que não seja de seu interesse específico. E são capazes de dormir ou desligar diante de assuntos que não lhe interessam diretamente, indicando que são pessoas que padecem de um problema de atenção. Muitas vezes mostram uma clara dificuldade para conseguir o mínimo de concentração suficiente para manter qualquer atividade.

Ser detentor do diagnóstico de TDAH não significa que não preste atenção nunca, e, sim, que em muitas ocasiões, ou na maioria das vezes, o paciente está disperso. Em outros momentos, pode permanecer concentrado e ser constante numa tarefa. Mesmo que o problema seja crônico não quer dizer que esteja sempre presente. Isto remete ao que muitos autores colocam de que portadores de TDAH mostram a atenção flutuante: em determinados momentos são atentos e em outros não.

O tratamento indicado pela ABDA é o multimodal, ou seja, uma combinação de medicamentos, orientação da família e acompanhamento profissional, pelo médico e também através da psicoterapia. Para o Dr. Paulo Mattos, a medicação é imprescindível e tem comprovação científica de eficácia no tratamento. "Pesquisas feitas com simuladores de direção mostram que adultos que sofrem do transtorno cometem mais erros que os normais. Também foi descoberto que estes erros tendem a ser diminuídos com a administração de remédios específicos", explica.

Além da medicação, o psiquiatra Antônio Geraldo explica que alguns fatores podem ajudar no cotidiano de pessoas que sofrem do transtorno, como o cumprimento de uma atividade por vez, evitando assumir muitas responsabilidades ao mesmo tempo, estabelecimento de prioridades e até realização de atividades físicas ao longo do dia ou da semana, que ajuda a manter o equilíbrio nas demais atividades do dia, especialmente as obrigatórias e/ ou chatas.

No sexo feminino, os sintomas do TDAH aparecem de forma marcante através da desatenção, e não da hiperatividade e impulsividade, mais evidentes no sexo masculino. Além disso, elas são freqüentemente menos rebeldes e menos opositivas. Como a comorbidade com os transtornos de ansiedade e depressão são os sintomas mais freqüentes, as mulheres costumam ter uma instabilidade emocional importante, com possibilidades de freqüentes mudanças de humor.